Prevenção de fraudes usando identidades autossoberanas (SSI) na área da saúde

O Problema

Fraudes no mercado de planos de saúde são uma preocupação significativa, gerando bilhões de dólares em perdas anuais. Isso afeta as seguradoras, resultando em prêmios mais altos para os consumidores e pode levar à perda de confiança na profissão médica. Detecção e prevenção são desafios contínuos, mas avanços em análise de dados, regulamentações mais rigorosas e maior conscientização pública podem ajudar a mitigar essas atividades fraudulentas.

Assim como muitos outros setores, o mercado de seguros de saúde está sujeito a diversas formas de fraude. Essas atividades fraudulentas aumentam os custos das seguradoras, resultando em prêmios mais altos para os segurados e comprometendo a integridade geral do sistema. Alguns tipos comuns de fraude no mercado de seguros de saúde incluem:

1. Falsas alegações :
   • A codificação adicional  ocorre quando os provedores de assistência médica cobram por serviços mais caros do que os que foram fornecidos.
   • Desagregação : Cobrança por cada etapa do procedimento como se fossem procedimentos separados.
   • Cobrança por serviços não prestados : Cobrança por serviços médicos que nunca foram prestados.
2. Roubo de identidade : fraudadores podem usar a identidade de outra pessoa para receber serviços médicos ou registrar reivindicações falsas.
3. Reivindicações duplicadas : envie várias reivindicações para o mesmo serviço, esperando que a seguradora não perceba.
4. Cobrança fantasma : provedores médicos cobram por exames, tratamentos ou procedimentos desnecessários dos quais o paciente não precisa.
5. Fraude de prescrição :
   • Doctor Shopping : quando os pacientes visitam vários médicos para obter receitas de medicamentos controlados.
   • Excesso de prescrição : quando os médicos prescrevem medicamentos que não são necessários e podem estar vendendo-os à parte.
6. Deturpação de tratamentos não cobertos : cobrança de tratamentos cosméticos ou outros tratamentos não cobertos como se fossem procedimentos médicos necessários e cobertos pelo seguro.
7. Isenção de franquias e copagamentos : alguns provedores podem anunciar que não exigirão copagamentos ou franquias dos pacientes e, então, compensam a diferença cobrando a mais da seguradora.
8. Subornos : envolve médicos ou prestadores de serviços médicos que recebem remuneração para encaminhar pacientes a instalações específicas, especialistas ou para serviços ou exames específicos.
9. Solicitações de apólices falsas : indivíduos podem fornecer informações incorretas ao solicitar seguro de saúde, como omitir condições preexistentes, para receber um prêmio mais baixo.
10. Representação enganosa de locais : alguns provedores podem alegar que os tratamentos foram realizados em locais ou instalações de custo mais alto, quando não foram, para exigir maiores taxas de reembolso.
11. Empresas de fachada : criação de empresas fictícias para cobrar das seguradoras por serviços falsos ou inexistentes.

Como uma identificação forte via SSI pode ajudar a prevenir fraudes em seguros de saúde?

A Identidade Autossoberana (SSI) é um modelo descentralizado de identidade digital em que os indivíduos controlam seus próprios dados de identidade sem depender de uma autoridade central. Aqui estão alguns casos de uso em que a SSI pode ajudar a prevenir fraudes em seguros de saúde:

1. Verificação de Identidade para Reivindicações : Quando os pacientes registram reivindicações, a SSI pode garantir que a pessoa que as registra é o titular legítimo da apólice. Isso pode evitar roubo de identidade ou reivindicações falsas usando a identidade de outra pessoa.
2. Verificação do provedor : com o SSI, as seguradoras podem confirmar a legitimidade dos provedores de assistência médica, garantindo que as reivindicações sejam pagas somente a provedores legítimos e licenciados, evitando assim fraudes de falsos profissionais ou instalações médicas.
3. Verificação de Tratamentos : Utilizar o SSI com registros digitais à prova de violação pode garantir que os tratamentos declarados foram realmente os tratamentos administrados. Isso pode evitar reivindicações por tratamentos ou procedimentos que nunca foram realizados.
4. Verificação de medicamentos prescritos : o SSI pode ser usado para confirmar que as receitas foram emitidas por médicos legítimos e atendidas em farmácias legítimas, reduzindo as chances de reivindicações fraudulentas relacionadas a medicamentos prescritos.
5. Trilhas de Auditoria Transparentes : Com o SSI, cada interação ou transação (como uma reclamação) pode ter uma trilha digital à prova de adulteração. Isso torna as auditorias mais transparentes e garante que discrepâncias sejam identificadas com mais facilidade.
6. Emissão de apólice : O SSI pode ser usado durante o processo inicial de emissão da apólice para confirmar a identidade do solicitante do seguro. Isso pode impedir que as pessoas contratem apólices em nome de outra pessoa ou usem identidades falsas.
7. Integridade dos Dados : Como o SSI é frequentemente construído em blockchain ou outras tecnologias descentralizadas, a integridade dos dados (como registros médicos ou detalhes de apólices) pode ser mantida. Qualquer tentativa de modificação fraudulenta de dados pode ser detectada.

Em todos esses cenários, a combinação da natureza descentralizada do SSI, da segurança criptográfica e do controle do usuário sobre seus dados de identidade desempenha um papel crucial na redução de possíveis vias de fraude no seguro saúde.

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